Articolo: Tosse cronica, disturbi delle alte vie aeree, reflusso gastro-esofageo e laringo-esofageo e pep-test: domande e risposte

N.d.A. Di seguito sono riportate domande poste dai miei pazienti affetti da tosse cronica nell’ambulatorio del prof. Riccardo Pellegrino, CMPT srl – Torino.

Quali sono le differenze tra reflusso laringo-faringeo (RLF) e reflusso gastro-esofageo (RGE)?

Il RLF è un disturbo causato della risalita del contenuto gastrico prevalentemente allo stato gassoso che attraverso l’esofago giunge fino alle vie aeree superiori perché entrambi gli sfinteri esofagei inferiore e superiore sono in qualche modo incontinenti. Al contrario, il RGE è una condizione dove il contenuto gastrico risale dallo stomaco all’esofago per anomalie anatomiche o funzionali del tratto di comunicazione tra stomaco ed esofago ma non può migrare a monte nel faringe per la buona tenuta dello sfintere esofageo superiore. In circa il 25-30% dei casi il RLF e RGE possono essere associati.

Perché la tosse e altri disturbi a carico delle alte vie aeree nel RLF compaiono solo di giorno e non di notte?

In natura il gas tende a spostarsi verso l’alto mentre il fluido va in basso.

Dunque, nel RLF i sintomi compaiono solo di giorno perchè con la postura seduta o eretta il gas può spostarsi dallo stomaco verso il faringe e le alte vie aeree dove è causa dei disturbi.

Al contrario, nel RGE il rigurgito e la pirosi gastrica sono avvertiti di più durante la notte perché la posizione supina permette al fluido gastrico di migrare verso l’esofago. A riprova di ciò sta il fatto che il sollevamento del tronco con un cuscino antireflusso migliora la sintomatologia.

Quali sono i sintomi di reflusso laringofaringeo (RLF)?

Numerosi sono i disturbi lamentati dai pazienti affetti da RLF. Il più importante e limitante nella quotidianità per il paziente è la tosse secca di lunga durata causata dalla stimolazione dei recettori della tosse nelle alte vie aeree (faringe, laringe e vie aeree più centrali) da parte della pepsina, dell’acido cloridrico, sali biliari, ed enzimi pancreatici. Poiché queste sostanze nocive si distribuiscono su tutto il territorio delle alte vie aeree, molti pazienti lamentano altresì disturbi nel tono della voce (disfonia), disfunzione delle corde vocali, necessità di schiarirsi la gola, salivazione abbondante, muco in gola, senso di corpo estraneo in gola (globo faringeo), dolore del cavo orale più profondo, disturbi nella deglutizione, scolo retronasale, bruciore retrosternale, rinite, lacrimazione e otite.

Esistono dei questionari clinici per il sospetto di RLF in pazienti con tosse cronica e sintomatologia a carico delle alte vie aeree?

Certamente. Tra questi si ricordano il Reflux Symptom Score (RSS-12) con valori positivi quando >11 (Lechien JR et al. Otolaryngol Neck Surg 2020, 194599820941003), il Reflux Symptom Index (RSI) con valori positivi quando >13 (J Voice 2002, 16: 274) e l’Hull Airway Reflux Questionnaire (HARQ) (Lung 2011; 189: 73) con valori positivi quando >16.

Valori superiori alle soglie di variabilità naturali come sopra riportato sono suggestivi per la presenza di RLF, indicando così la necessità di eseguire indagini mirate sulla causa della tosse.

Che cos’è la sindrome dell’ipersensibilità alla tosse?

È una condizione abbastanza frequente nella popolazione generale e caratterizzata da tosse cronica che dura da mesi o anni. Il sintomo è fortemente limitativo per la salute del paziente stesso nonché per la sua vita famigliare, sociale e professionale. La tosse insorge in genere durante le ore diurne senza motivi apparenti, è irrefrenabile, dura alcuni minuti o più per poi ricomparire con variabile frequenza durante la giornata. In termini medici si parla di allotussia per definire la tosse che compare per stimoli che in condizioni normali non evocano mai il sintomo; esempi tipici sono l’eloquio, odori, profumi e cambi di temperatura dell’aria respirata in entrambi i sensi. Spesso la sindrome si associa alla presenza di obesità e di apnea notturna. Altri sintomi che accompagnano la tosse cronica in modo variabile da paziente a paziente sono i disturbi della voce (disfonia), la disfunzione delle corde vocali, la necessità di schiarirsi la gola, la salivazione abbondante, la presenza di muco in gola, il senso di corpo estraneo in gola (globo faringeo), il dolore del cavo orale più profondo, i disturbi nella deglutizione, lo scolo retronasale, il bruciore retrosternale, la rinite, la lacrimazione e l’otite. Recenti studi scientifici suggeriscono che la sindrome è il risultato di una stimolazione protratta nel tempo e di notevole entità dei recettori nervosi presenti nelle alte vie aeree per una serie di cause tra le quali spicca il reflusso gastrico ed in particolare la pepsina che abbassa non solo la soglia di risposta dei recettori neurosensoriali ma addirittura facilita ed esalta la trasmissione del segnale tosse una volta giunto nel sistema nervoso centrale. Il trattamento della sindrome dell’ipersensibilità alla tosse si basa oggi sulla cura ottimale del primum movens della malattia (esempio il RLF), l’uso di farmaci sintomatici per la tosse, la logopedia ed eventualmente l’uso di farmaci neuro-modulatori o della morfina per i casi estremi. Si è in attesa di nuovi farmaci capaci di inibire la trasmissione nervosa del segnale tosse al sistema nervoso centrale.

(Lung 2010; 188: S87, Frontiers in Physiology 2021; 12: doi:10.3389/fphys.2021.684080, Eur Respir J 2020; 55: 1901136).

Che cos’è e in che cosa consiste il trattamento logopedico per la tosse cronica?

Èun trattamento specifico per il controllo della tosse (Physiotherapy, and Speech And Language Therapy Intervention o PSALTI) basato su un programma di 4 sedute da eseguire in meno di 1 mese e focalizzato su quattro elementi fondamentali: i) conoscenza della tosse, ii) igiene laringea e idratazione, iii) tecniche di controllo della tosse e iv) tecniche psicoeducazionali. Èindicato nel trattamento della sindrome dell’ipersensibilità alla tosse dopo valutazione clinica delle cause della tosse e trattamento della patologia causale e sintomatica. I risultati pubblicati indicano un miglioramento della tosse in media del 40% circa per una durata di 3 mesi. (Thorax 2006; 61: 1065; Thorax 2017; 72: 129).

Questo trattamento viene regolarmente eseguito presso il centro della tosse dell’Ospedale Koelliker di Torino. Per ulteriori informazioni contattare info@pneumotorino.it.

Che cos’è il PEP-test su saliva e perché eseguirlo?

Il PEP-test è un esame che misura la presenza (test qualitativo) e il dosaggio della pepsina (test quantitativo) sulla saliva nei soggetti portatori di disturbi a carico delle alte vie aeree potenzialmente affetti da RLF. In questi casi, un test positivosupporta l’ipotesi di RLF che sarà da valutare attentamente con il gastroenterologo, mentre un test negativo suggerisce la possibilità che la sintomatologia possa essere causata da altre malattie, anche se non esclude con certezza la presenza di RLF. Intercettare precocemente la presenza RLF è davvero molto importante per evitare i danni a distanza sulle alte vie aeree ed i sintomi di lunga durata come la tosse che per anni accompagnano poi i pazienti limitando fortemente la loro qualità di vita personale, famigliare e sociale.

È possibile fare il PEP-test ai bambini?

Sì, perché il test non è invasivo ed è facile da eseguire con l’assistenza parentale.

È possibile avere sintomi di reflusso laringofaringeo (RLF) senza che ci sia un  riscontro endoscopico?

È possibile che un paziente possa avere sintomi di RLF con test di pH-impedenziometria e manometria esofagea negativi o fortemente dubitativi. Possibili spiegazioni:

1. C’è stato un pregresso RGE/RLF che ha danneggiato l’epitelio della gola, delle corde vocali e delle vie aeree: tuttavia, la sintomatologia attuale è ora dovuta a queste lesioni e non alla causa iniziale ormai non più attiva;
2. Il RLF ha danneggiato le mucose delle alte vie aeree permettendo ai batteri di colonizzare le alte vie aeree causando infiammazione ed irritazione delle mucose;
3. La sintomatologia non è causata dal RLF ma da altre patologie come la rino-sinusite, il post-nasal drip, l’obesità/apnea notturna, le intolleranze alimentari e le allergie;
4. La sintomatologia è dovuta al fumo di sigaretta/alcol/bevande troppo calde o acide.

Che cos’è il RGE silente?

Il termine reflusso silente è stato coniato nel 2002 (J Voice 2002, 16: 274) per indicare il reflusso laringo-faringeo (RLF). In breve, ci sono pazienti che lamentano importanti sintomi a carico delle alte vie aeree o del laringe ed in particolare la tosse difficili da tollerare nella vita quotidiana ma senza chiara evidenza di RGE dopo indagine gastroscopica. Questo tipo di reflusso non è dovuto al fluido gastrico acido che migra nell’esofago bensì al gas che trasporta le molecole (pepsina acido cloridrico, sali biliari e enzimi pancreatici) fortemente lesive per i tessuti delle alte vie aeree. La storia anamnestica del paziente, gli score clinici, la fibrolaringoscopia ed il PEP-test sono elementi fondamentali per formulare l’ipotesi di RLF da confermare poi e laddove possibile con la pH-impedenziometria e la manometria esofagea.

C’è da dire che nella pratica clinica quotidiana il quadro clinico del RLF non è sempre così chiaro e costante nei singoli soggetti perché spesso si associa ad altre malattie che causano simili disturbi per il paziente. Esempio tipico è la coesistenza abbastanza frequente tra il RLF o RGE e malattie respiratorie come la broncopneumopatia ostruttiva cronica, l’asma bronchiale, le bronchiectasie, la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare, l’obesità e l’apnea notturna. Come si fa a riconoscere la causa principale della sintomatologia respiratoria per focalizzare il trattamento più corretto del caso? Ancora una volta vengono in aiuto la fibrolaringoscopia ed il PEP-test perché laddove questi sono positivi l’ipotesi RLF diventa più forte. Un simile ragionamento va fatto per i casi di associazione tra RLF e malattie a carico dell’apparato ORL/allergie/post-nasal drip/potus e abitudine tabagica perché i sintomi lamentati dal paziente sono molto simili tra queste patologie.

È utile fare il PEP-test nel forte sospetto di RGE/RLF in pazienti affetti da importanti malattie cardio-respiratorie o sistemiche?

È molto utile per cercare una conferma diagnostica e dunque la miglior cura del RGE/RLF senza esporre il paziente ai rischi e ai disagi delle manovre invasive.