Articolo: Polmonite acquisita in comunità (CAP)

Che cos’è

La CAP è un’infezione acuta del polmone con febbre, tachipnea, tosse di nuova insorgenza con o senza escreato (se presente può essere chiaro o purulento o anche ematico), aumento dell’espettorato in pazienti con malattie respiratorie croniche, dolore toracico e dispnea. All’esame obiettivo si rileva spesso ottusità plessica e/o rumori secchi o umidi localizzati. Spesso coesiste cefalea, artromialgie, alterazione dello stato di coscienza. L’Rx torace generalmente dimostra la presenza di infiltrati polmonari parenchimali o interstiziali o  entrambi. Un Rx normale, in presenza di segni e sintomi tipici, non esclude con certezza la polmonite.

Il termine CAP si riferisce a soggetti non ospedalizzati o ricoverati da meno di 48–72 ore.

Eziologia

I batteri più frequenti sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphilococcus aureus, mentre gli atipici Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila. In età adulta prevalgono lo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis mentre nell’età >65 anni batteri Gram negativi come Enterobatteriaceae  e talora Pseudomonas.

In genere, l’esame dell’espettorato non è utile nella CAP a causa della bassa mortalità (< 1%). Al contrario, questo è consigliato per i soggetti che risiedono in aree ad elevata endemia di ceppi resistenti o nel caso di sospetta tubercolosi o quando non siano possibili indagini invasive. La misura della procalcitonina su siero è utile per l’indicazione all’ospedalizzazione, monitoraggio della risposta alla terapia, l’eventuale necessità di una revisione della stessa e la sua sospensione.

Diagnosi

Il sospetto di CAP si basa su criteri clinici e radiologici, che portano alla classificazione in “forme tipiche” e “forme atipiche”, soprattutto nei soggetti più giovani.

Forme tipiche                                                                          

• Esordio acuto (febbre elevata con brividi, dolore pleurico, tosse produttiva con espettorato croceo o purulento)
• Presenza di soffio bronchiale e/o rantoli crepitanti
• Rx torace: aree di consolidamento localizzate lobari o segmentarie
• Leucocitosi neutrofila
• Germi prevalenti: Streptococco pneumoniae, H. influenzae, altri Streptococchi, Enterobacteriaceae, S. aureus.

Forme atipiche

• Esordio subacuto, con sintomi prodromici (tosse secca, mialgie, malessere generale, rinorrea, lieve rialzo termico)
• Esame obiettivo toracico spesso negativo
• Emocromo normale o con modestissima leucocitosi
• Rx torace: quadro interstiziale diffuso o peribronchiale non focale
• Germi prevalenti: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti, virus respiratori.

Si sottolinea che nel soggetto anziano possono essere predominanti segni extrarespiratori quali confusione mentale (talora come sintomo d’esordio), normo–ipotermia e spesso tachipnea.

La radiografia del torace in due proiezioni, va eseguita in particolar modo in caso di almeno due dei seguenti criteri:

• temperatura >37,8°C
• polso >100 bpm
• frequenza respiratoria >20 atti/min
• desaturazione
• rantoli all’auscultazione
• riduzione del murmure vescicolare

Valutazione clinica della CAP

La valutazione di gravità della CAP si basa prevalentemente su due score: il PSI (Pneumonia score index) e il CURB-65 severity score. Entrambi servono per identificare il rischio clinico ed indirizzare il trattamento medico in regime di ricovero o domiciliare.

Tra le due, il più utilizzato è il CURB-65 per la sua semplicità. Il PSI ha una sensibilità elevata, ma bassa specificità, ed è più complesso del CURB-65. Nessuna delle due scale comunque sostituisce il giudizio clinico.

(BTS Guidelines 2009)

Consigliabile integrare i parametri di CURB65 con la emogasanalisi o SpO2.

Esami microbiologici

Circa l’80% delle CAP non necessita di ospedalizzazione né di esami microbiologici. Tuttavia questi potrebbero trovare giustificazione in presenza di fattori clinici (età, comorbidità) e/o fattori epidemiologici e/o precedente terapia antibiotica.

Le indagini microbiologiche non devono ritardare l’inizio della terapia antibiotica, che va quindi iniziata il più precocemente possibile e comunque non oltre le 8 ore dal momento del ricovero.

Gli accertamenti microbiologici si effettuano su materiali di provenienza bronchiale o pleurica o su altri materiali solitamente sterili (sangue, liquido pleurico, urina ecc.) utilizzando metodi diretti (esame batterioscopico e colturale) o indiretti (ricerca di specifici antigeni, immunofluorescenza, PCR-RT).

Esami microbiologici da eseguire in regime di ricovero in varie situazioni cliniche

(IDSA-ATS 2007 modificata)

Emocoltura

Nei pazienti affetti da CAP di media o alta severità vanno sempre eseguite al meno due emocolture ad un intervallo di 15 minuti.

Esame dell’espettorato

L’esame è di regola omesso nelle forme lievi e soprattutto quelle gestite a domicilio.

Utile invece, nel sospetto di infezione tubercolare, nella BPCO riacutizzata e nelle forme di polmonite di media/alta severità, non trattate precedentemente con antibiotici, con espettorato purulento. Si consiglia di raccogliere il campione lontano dai pasti e dopo attenta pulizia del cavo orale con acqua e spazzolino, compresi guance, denti, gengive e lingua; eventuali protesi dentarie vanno rimosse prima dell’effettuazione dell’esame. L’espettorato va raccolto in contenitore sterile a bocca larga con tappo a vite e in quantità sufficiente (almeno 1 ml).

Esami microbiologici per singoli germi

Streptococcus pneumoniae 

Nelle forme di media/alta severità è utile eseguire la ricerca dell’antigene pneumococcico su urine.

Chlamydia e Mycoplasma

Gli esami sierologici per questi batteri sono ormai abbandonati. Per contro è utile richiedere la ricerca molecolare con metodica PCR, consigliabile anche a pazienti da trattare a domicilio.

Legionella 

Esami per la ricerca della Legionella sono consigliabili nei pazienti con forme severe di polmonite, in pazienti con particolari fattori di rischio e in corso di focolai epidemici.

Terapia

1- Polmoniti a bassa severità con invio a domicilio

A) senza co-morbilità (CURB 0- 1)

amoxicillina-ac.clavulanico 1g tre volte die per os +  azitromicina 500 mg/die (off-label se

durata >3gg) o claritromicina 500 mg x 2/die entrambi per os.

B) con co-morbilità, ma stabilità clinica

amoxicillina-ac. clavulanico  1 g tre volte die per os + azitromicina 500 mg/die (off-label se

durata >3gg) o claritromicina 500 mg x 2/die entrambi per os.

o

levofloxacina /  moxifloxacina

2- Polmoniti a media/alta severità ospedalizzate (CURB > 2)

ceftriaxone 2g/die e.v. + azitromicina e.v. o claritromicina e.v.

o

levofloxacina 750 mg/1000 mg e.v.  (limitare l’uso a casi selezionati)

3- Polmoniti a media/alta severità, ma con presenza di particolari co-morbilità (per es. alcolismo, aspirazione, ostruzione bronchiale ecc).

Un orientamento è fornito dalla tabella di terapia empirica del CIO della A.O.U.  San Giovanni Battista di Torino, dove sono rimarcati i fattori di rischio per Pseudomonas.

Durata della terapia

1) ad eziologia ignota

• durata minima 5 giorni
• apiretico da 48-72 ore
• pressione sanguigna sistolica ≥ 90 mmHg; SO2 ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg in aria ambiente

capacità di alimentazione

2) ad eziologia nota

• Enterobacteriaceae e Pseudomonas: 21-42 giorni
• Stafilococchi: 21-28 giorni
• *Legionella, Mycoplasma, *Chlamydia: 7-14 giorni
• Ascesso polmonare: 28-42 giorni

* Legionella e Chlamydia possibile fino a 21 giorni 

Per saperne di più

1. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults – CID 2007:44 (Suppl 2) – S71
2. ERS/ESCMID Guidelines for LRTI in Adults – Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl 6): 1-24
3. BTS Guidelines for the management for community acquired pneumonia in adults – Update 2009 – THORAX October 2009 Vol 64 Suppl. III
4. Renaud E. Coma, J. Labarere et al. Routine Use of the Pneumonia Severity Index for Guiding the Site-of-Treatment Decision of Patients with Pneumonia in the Emergency Department: A Multicentric, Prospective, Observational, Controlled Cohort Study CID 2007:44; 41-9
5. Waterer G.W., Rello J., Wunderink R.  Management of Community-acquired Pneumonia in Adults  Am. J. Resp: Crit. Care Med. 2011 Jan 15; vol. 183 n. 2: 157-164
6. Gilbert D.N. Use of Plasma Procalcitonin Levels as an Adjunct to Clinical Microbiology    J. Clin. Microbiol 2010 July  vol. 48 n. 9: 2325-29
7. Capelastegui A. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients characteristics, process-of-care, clinical evolution and outcome BMC Infectious Diseases 2012, 12: 134
8. Ramirez J.A., Anzueto A.R. Changing needs of community-acquired pneumonia J. Antimicrob. Chemoter 2011, 66 (suppl. 3)